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文档摘要

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化疗患者拒绝行中心静脉置管术知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：XX科室：肿瘤内科

经治医师已向我（患者本人/授权委托人，以下简称“本人”）详细告知了中心静脉置管术（包括但不限于经外周静脉置入中心静脉导管PICC、输液港PORT、中心静脉导管CVC等，以下简称“置管术”）的必要性、操作流程、潜在获益及风险，并充分解释了拒绝置管可能面临的医疗风险及后果。现本人经慎重考虑，自愿拒绝行中心静脉置管术，相关情况确认如下：

一、置管术的医学背景与建议依据

经治医师已向本人说明，化疗是当前针对本人所患XX肿瘤（病理类型：XXX，分期：XX期）的