基本信息
文件名称：家长知情同意书模板(窝沟封闭).docx
文件大小：25.52 KB
总页数：10 页
更新时间：2025-09-19
总字数：约3.97千字
文档摘要
家长知情同意书模板(窝沟封闭)
患儿基本信息
姓名：_________性别：_________年龄：_________岁就诊日期：____年____月____日
监护人姓名：_________与患儿关系：_________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
为帮助患儿有效预防牙齿窝沟龋坏，经临床检查评估，患儿_________（牙齿名称，如“第一恒磨牙/乳磨牙”）已完全萌出且未发生龋坏，符合窝沟封闭术适用指征。作为患儿监护人，您有权充分了解窝沟封闭术的医学原理、操作流程、潜