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文档摘要

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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________医保类型：_________（城镇职工/城乡居民/其他）住院号：_________病区：_________床号：_________

经治医师在对您的病情进行全面评估后，结合当前临床诊疗规范及您的个体情况，需为您使用部分基本医疗保险（以下简称“医保”）目录外的自费药品或自费医疗项目（以下统称“自费项目”）。为保障您的知情选择权，现向您详细说明相关情况，请您认真阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意使用。

一、当前病情及诊疗背景

您因“______