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文档摘要

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牙周治疗知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系方式：_________

经口腔检查、牙周探诊、X线片等评估，您目前诊断为_________（如慢性牙周炎/侵袭性牙周炎/牙周牙髓联合病变等），主要表现为牙龈红肿出血、牙周袋形成（探诊深度≥4mm）、附着丧失（临床附着水平≥2mm）、牙槽骨吸收（X线显示骨高度降低≥根长1/3）及牙齿松动（松动度Ⅰ-Ⅲ度）。全身健康状况评估显示：_________（如无系统性疾病/合并糖尿病控制稳定/长期服用抗凝药物等）。

一、治疗目的

本次牙周治疗的核心目标为