基本信息

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文档摘要

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牙周治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊/住院号：_________

一、患者基本信息与现病史

经您陈述及临床检查，现确认以下信息：

主诉：_________（如“牙龈反复出血2年，牙齿松动1月”）。

现病史：_________（需详细记录发病时间、诱因、症状演变，如“2年前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，未予重视；近半年出血频率增加，咬硬物时可见血迹；1月前自觉下前牙咀嚼无力，偶有胀痛，今来就诊”）。

既往史：_________（需涵盖全身疾病史，如“高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130