基本信息

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文档摘要

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牙周手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]联系方式：[联系电话]

一、拟实施牙周手术的基本信息

根据您的口腔检查、X线片及临床诊断（诊断结果：[具体诊断，如慢性牙周炎伴重度骨吸收/牙龈瘤/牙龈增生等]），经牙周专科医师评估，需通过牙周手术控制感染、促进组织修复或改善功能与美观。本次拟实施的牙周手术为：[具体手术名称，如“牙周翻瓣术+骨成形术+引导组织再生术（GTR）”“牙龈切除术+牙冠延长术”“游离龈移植术”等，可多选]。

二、手术目的

1.控制感染：通过清除龈下菌斑、牙石及感染的牙周袋内壁组织，消除深牙周袋（深度＞5