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文档摘要

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牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

患牙信息：主诉牙位（如左上颌第一磨牙，牙位编码：26），临床检查见牙体变色（或充填物边缘微渗漏/根管治疗后冠修复体不密合），叩诊（±或+），无明显松动，牙龈未见窦道（或颊侧牙龈见直径约2mm窦道口，挤压有少量渗出）；影像学检查（CBCT/根尖片）示根尖周低密度影（范围约8mm×6mm，边界欠清晰/清晰，可见骨白线），根尖1/3根管充填欠密合（或根管内见高密度充填物，根尖3mm欠充填），与上颌窦底距离约3mm（或与下牙槽神经管走行无明显重叠）