基本信息

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文档摘要

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牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、患者基本情况与诊断

1.主诉：患者因（填写具体主诉，如“左上后牙龋坏多年，近1月出现冷热刺激痛”“右下后牙缺失3年，影响咀嚼”“全口牙齿松动脱落，无法正常进食”等）就诊。

2.现病史：详细记录患者牙体/牙列缺损或缺失的发生时间、诱因、发展过程及既往治疗情况（如“2020年因龋病行左下6充填治疗，2023年充填物脱落，现牙体缺损达1/2；右下5、6缺失5年，曾佩戴活动义齿但固位差；全口牙列于近3年因牙周病逐渐脱落，