基本信息

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文档摘要

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牙科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________病历号：__________

一、拟实施手术名称及目的

本次拟实施手术为：__________（如“下颌阻生第三磨牙拔除术”“上颌前牙区种植体植入术”“慢性根尖周炎患牙根管再治疗术”等，需根据实际诊断填写具体术式）。

手术目的：基于您当前口腔检查及影像学资料（附：_____年_____月_____日全景片/CT/根尖片报告，编号：__________），您的__________（患牙位置及疾病诊断，如“右下8近