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文档摘要

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口腔拔牙知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________身份证号：__________

经口腔专科检查及影像学评估（X线/CT片号：__________），您的__________牙（牙位：__________）因__________（具体病情，如“牙冠大面积龋坏至龈下3mm，经根管治疗后仍反复出现根尖周脓肿；或牙周袋深度达7mm，牙槽骨吸收至根中1/3，牙齿松动Ⅲ度；或阻生智齿与邻牙间食物嵌塞致邻牙远中龋坏，且反复引发冠周炎”等），已无法通过根管治疗、牙周治疗等保留性手段维持功能，且继续保留可能导致感染扩散