基本信息

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文档摘要

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烤瓷牙重新制作知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________联系方式：__________（仅用于治疗联系，医院严格保密）

一、既往治疗情况确认

经核对您的口腔诊疗档案及本次初诊检查，您于____年____月因__________（如“牙体缺损”“牙齿缺失”“前牙美观需求”等）在__________（原治疗机构/科室）接受了烤瓷牙修复治疗，具体信息如下：

-修复牙位：__________（如“右上1、2，左下6”）

-原修复体类型：__________（如“金属烤瓷冠”“贵金属烤瓷冠”“