基本信息

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文档摘要

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烤瓷牙修复知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________

一、治疗前评估与诊断

经系统口腔检查及影像学评估，您当前口腔状况如下：

1.主诉牙位及症状：根据您的主诉（如“前牙缺损影响美观”“后牙大面积龋坏需修复”等），结合临床检查，拟修复牙位为：___________（具体牙位，如右上中切牙11、左下第一磨牙36等）。该牙目前存在___________（如牙体缺损达龈下2mm、大面积充填体边缘继发龋、根管治疗后无髓牙等）问题，无法通过常规充填或贴面修复达到功