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文档摘要

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县级(区级)医院外购药物使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________（以下简称“患者”）

经治医师根据患者当前病情及诊疗需要，结合《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》等相关规范，经科室讨论并报医院药事管理与药物治疗学委员会备案，认为需使用医院药品供应目录外药物（以下简称“外购药物”）进行治疗。为保障患者知情同意权，现向患者或其法定代理人（以下简称“患方”）详细说明外购药物使用相关事宜：

一、外购药物使用的必