基本信息

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文档摘要

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精神科病历管理制度及疾病编码管理制度

精神科病历管理制度

病历书写基本要求

1.客观真实

病历记录必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。精神科医生在询问病史时，要全面、细致地收集患者的症状表现、家族史、个人史等信息，避免主观臆断和片面记录。例如，对于患者的幻觉、妄想等症状，要详细描述其内容、出现频率、持续时间等，确保记录的准确性。在记录诊疗过程中，要如实记录医生的诊断思路、治疗方案的制定及调整情况。

2.准确及时

病历书写应当及时，一般情况下，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于急诊入院的患者，医生应在患者入院后即刻书写急诊病历，并在后