急性完全性痉挛性四肢瘫的护理措施
一、前言
急性完全性痉挛性四肢瘫是神经系统急重症之一，常因脊髓高位损伤、脑干病变或严重中枢神经系统感染等因素引发，以突然发生的四肢肌肉痉挛性瘫痪、运动功能完全丧失为核心特征。此类患者因运动功能严重受限，常伴随呼吸肌受累、感觉障碍及自主神经功能紊乱，不仅生活完全依赖他人，更面临压疮、深静脉血栓、肺部感染等多重并发症风险，护理难度极大。科学、系统的护理措施是改善患者预后、降低并发症发生率、提升生存质量的关键环节。本文围绕“急性完全性痉挛性四肢瘫的护理措施”展开，通过分章节阐述疾病特点、评估方法及针对性干预策略，为临床护理实践提供参考。
二、疾病概述
急性完全性痉挛性四肢瘫属于上运动神经元损伤范畴，其病理基础为锥体束或脊髓皮质束的急性损伤，导致大脑对脊髓的抑制功能丧失，脊髓反射弧兴奋性异常增高，表现为四肢肌张力增高、腱反射亢进及痉挛性瘫痪。常见病因包括急性脊髓炎（如横贯性脊髓炎）、颈椎外伤（如颈髓损伤）、脑干梗死或出血、多发性硬化急性发作等。患者临床特征表现为：①起病急骤，数小时至数日内四肢肌力降至0-1级（Lovett分级），无法自主活动；②肌张力显著增高，肢体呈僵硬状态，被动活动时阻力明显（Ashworth量表≥3级）；③常伴损伤平面以下感觉减退或消失，部分患者出现呼吸肌无力（如颈4以上损伤），需机械通气支持；④自主神经功能紊乱，如体温调节障碍、尿潴留或失禁、胃肠蠕动减弱等。明确疾病的病理机制与临床特点，是制定精准护理措施的基础。
三、护理评估
为实现个体化护理，需在患者入院24小时内完成系统评估，评估内容涵盖以下维度：
1.病史与损伤程度：通过询问家属或目击者，明确起病时间、诱因（如外伤、感染史）、进展速度；结合影像学（MRI、CT）及神经电生理（肌电图、诱发电位）结果，判断损伤平面（如颈髓损伤节段）及是否为完全性损伤（如脊髓休克期后是否存在球海绵体反射）。
2.躯体功能状态：采用徒手肌力检查（MMT）评估四肢肌力（重点关注三角肌、肱二头肌、手内在肌等关键肌群）；通过Ashworth量表量化肌张力（记录肘、膝、踝关节被动活动阻力）；检查皮肤完整性（重点观察骶尾部、髋部、足跟等骨突部位）；监测呼吸功能（如呼吸频率、血氧饱和度、肺活量，评估是否存在呼吸肌无力）。
3.并发症风险：评估深静脉血栓风险（Caprini评分）、压疮风险（Braden量表）、肺部感染风险（如咳嗽反射是否存在、痰液性状）；监测生命体征（体温、血压、心率）及自主神经功能（如是否存在体位性低血压、异常出汗）。
4.心理与社会支持：通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）评估患者心理状态（因突然失能易出现焦虑、抑郁甚至自杀倾向）；了解家庭照护能力、经济状况及社会支持系统（如是否有家属长期陪伴、是否购买保险）。
通过上述评估，可全面掌握患者生理、心理及社会需求，为后续护理诊断与措施制定提供依据。
四、护理诊断
基于护理评估结果，急性完全性痉挛性四肢瘫患者常见护理诊断如下：
1.躯体移动障碍：与脊髓损伤导致的四肢肌力丧失、肌张力增高有关；
2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、感觉缺失有关；
3.清理呼吸道无效：与呼吸肌无力、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关；
4.排尿/排便型态紊乱：与自主神经功能障碍导致的尿潴留、便秘或失禁有关；
5.焦虑/抑郁：与突然失能、生活依赖他人及预后不确定性有关；
6.有废用综合征的危险：与长期制动导致的肌肉萎缩、关节挛缩有关；
7.潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱。
五、护理目标
针对护理诊断，制定短期（入院1周内）与长期（1-3个月）目标，以量化指标确保可操作性：
短期目标：①患者四肢关节被动活动度维持正常范围（如肘、膝关节活动度≥120°）；②压疮风险部位皮肤无发红、破损（Braden评分提升至≥18分）；③痰液能有效咳出（血氧饱和度维持≥95%，听诊双肺呼吸音清晰）；④建立规律的膀胱/肠道管理方案（如每4小时间歇导尿1次，每周排便≥3次）；⑤焦虑/抑郁评分降低（HAMA/HAMD评分下降≥25%）。
长期目标：①未发生深静脉血栓、肺部感染等严重并发症；②痉挛程度减轻（Ashworth量表评分降低≥1级）；③患者及家属掌握基础护理技能（如翻身、肢体按摩）；④心理状态适应疾病现状（能配合康复训练，主动表达需求）。
六、核心护理措施
核心护理措施需围绕“缓解痉挛、预防并发症、促进功能代偿、支持心理适应”展开，具体如下：
6.1运动功能管理与痉挛干预
体位管理：采用抗痉挛体位（如仰卧位时肩外展30°、肘伸展、腕背屈，膝关节下垫软枕避免过伸；