医学课件-(最新)脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X
目录1.病例概述
2.辅助检查
3.诊断过程
4.治疗方案
5.病情进展
6.预后评估
7.经验教训
8.病例讨论
01病例概述
患者基本信息患者年龄患者男性，年龄58岁，既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年。居住地患者居住于城市郊区，居住环境较为拥挤，空气质量一般。职业状况患者为一名建筑工人，工作强度较大，长期户外作业，可能存在体力劳动过量及职业暴露的风险。
病史摘要主诉症状患者突发左侧肢体无力伴言语不清，持续约1小时，既往无类似发作史。发病经过患者于清晨起床时突发症状，当时在家中未及时就医，后由家人发现并送至医院急诊。既往病史患者有高血压病史10年，未规律服药；糖尿病病史8年，血糖控制一般；吸烟史20年，每日约20支。
临床表现神经系统体征意识清醒，血压150/90mmHg，左侧肢体肌力3级，右侧正常。左侧巴宾斯基征阳性，面瘫症状不明显。语言障碍患者言语不清，表达困难，存在一定程度的构音障碍，无法完整复述句子。伴随症状伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，无意识丧失，无大小便失禁。
02辅助检查
影像学检查头颅CT头颅CT检查显示左侧大脑中动脉供血区低密度影，提示急性脑梗死。病灶范围约为3cm×4cm。头颅MRI头颅MRI显示急性期梗死灶，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，DWI序列可见明显高信号灶。血管成像MRA检查显示左侧大脑中动脉起始部狭窄，考虑动脉粥样硬化性狭窄。右侧大脑中动脉血流动力学正常。
实验室检查生化指标血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白水平120g/L。肝功能、肾功能基本正常。血糖水平11.2mmol/L，提示血糖控制不佳。血脂水平血脂检查：总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，提示存在高脂血症。凝血功能凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）正常，凝血酶原时间（PT）正常，国际标准化比值（INR）正常，纤维蛋白原定量3.0g/L，提示无凝血功能障碍。
其他检查心电图心电图检查显示窦性心律，心率80次/分钟，ST-T改变不明显，无心肌缺血表现。胸部X光胸部X光片显示心肺功能良好，双肺纹理清晰，未见明显异常。心理评估心理评估显示患者存在轻度焦虑和抑郁情绪，建议进行心理疏导和药物治疗。
03诊断过程
初步诊断主要诊断根据病史、临床表现、影像学检查及实验室检查，初步诊断为急性脑梗死。病因分析考虑病因可能与高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病有关，以及吸烟、不良生活方式等危险因素。诊断依据诊断依据包括突发性神经系统症状、影像学检查发现梗死灶、实验室检查支持慢性病病史等。
鉴别诊断脑出血需与脑出血鉴别，脑出血患者多有头痛、呕吐等症状，头颅CT检查可见高密度出血灶。短暂性脑缺血发作需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别，TIA症状短暂，通常持续数分钟至数小时，不留后遗症。脑肿瘤需与脑肿瘤鉴别，脑肿瘤症状进展缓慢，可能伴有头痛、恶心、呕吐等，头颅影像学检查可见占位效应。
确诊依据影像学证据头颅CT或MRI显示明确的脑梗死灶，DWI序列可见明显高信号灶，T2加权像呈高信号，T1加权像呈低信号。临床表现突发性神经系统症状，如肢体无力、言语不清等，持续时间超过24小时，符合脑梗死的典型症状。实验室检查血脂、血糖等生化指标异常，支持慢性病病史；血常规、凝血功能等检查无明显异常。
04治疗方案
药物治疗抗血小板聚集给予阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，预防血栓形成。抗凝治疗低分子肝素钙5000IU，每日一次，皮下注射，抗凝治疗，预防血栓扩展。降血压治疗使用厄贝沙坦片150mg，每日一次，控制血压在130/80mmHg以下，预防脑梗死复发。
康复治疗肢体康复进行康复训练，包括被动活动、主动活动，每日两次，每次30分钟，促进肢体功能恢复。言语治疗言语治疗师每日进行言语康复训练，包括发音练习、语言理解训练，改善患者言语障碍。心理支持心理医生进行心理疏导，每周一次，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心。
其他治疗营养支持给予患者高蛋白、低盐、低脂饮食，必要时通过肠内或肠外营养支持，保证营养需求。并发症防治密切监测血糖、血压、电解质等指标，预防并发症如肺部感染、尿路感染等的发生。中医治疗采用中药汤剂辅助治疗，如活血化瘀、通络止痛等，以促进病情恢复。
05病情进展
治疗反应神经系统功能治疗2周后，患者左侧肢体肌力提高至4级，言语表达能力有所改善，但仍存在一定程度的构音障碍。血压控制经过药物治疗，患者血压稳定在130/80mmHg以下，血糖控制在8.0mmol/L以下，血脂水平有所下降。并发症情况治疗期间未出现肺部感染、尿路感染等并发症，患者整体状况良好。