医学课件-(新)脑多发性梗死疑难病例讨论汇报人：XXX2025-X-X
目录1.病例简介
2.体格检查
3.影像学检查
4.诊断与鉴别诊断
5.治疗与预后
6.病例讨论
7.总结与展望
01病例简介
患者基本信息姓名年龄患者，男性，60岁，居住城市A，有高血压病史15年，糖尿病病史10年。主诉症状患者主诉近期出现左侧肢体无力、言语不清，伴有头痛，发作时间为每天早晨起床后，持续约1小时左右。职业史患者从事体力劳动工作，工作环境较为嘈杂，长期接触噪音，无吸烟饮酒史。
主诉及现病史发作特点患者于晨起时突发左侧肢体无力，伴有言语不清，持续约1小时后症状逐渐缓解。近3个月内类似发作发生过2次，每次持续时间相同。诱发因素患者在发病前无明显诱因，近期工作压力较大，睡眠质量不佳，有熬夜史。伴随症状患者发病时伴有头痛，为搏动性，程度较轻，不影响日常活动。同时有恶心、呕吐现象，无发热、意识障碍等神经系统症状。
既往史及家族史基础疾病患者有15年高血压病史，长期服用降压药物控制血压，血压控制情况良好。10年前诊断为2型糖尿病，通过饮食和降糖药物控制血糖，血糖水平稳定。药物过敏患者无药物过敏史，对常见降压药、降糖药无过敏反应。曾使用过多种药物，包括阿司匹林、他汀类等，目前无不适。家族史家族中无明确的心血管疾病病史，父母年龄较大，但无早发心脑血管疾病死亡情况。有2位叔叔患有高血压，但无脑梗死病史。
02体格检查
神经系统检查神志清醒患者神志清醒，反应灵敏，言语表达流利，但存在轻度构音障碍。运动功能左侧肢体肌力3级，较右侧肢体明显减弱，左侧肢体协调性差，关节活动受限。左侧肢体肌张力略高，有轻度肌肉萎缩。感觉功能患者左侧肢体痛觉、触觉减退，尤其在前臂和手部明显。深感觉检查正常，无感觉过敏或缺失。
其他系统检查心脏检查心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。心电图显示窦性心律，无心肌缺血改变。呼吸系统双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，胸部影像学检查未见明显异常。血气分析显示pH值7.40，PaO295mmHg，PaCO235mmHg，血氧饱和度98%。消化系统腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。肝功能及肾功能检查均在正常范围内，大便隐血试验阴性。
辅助检查头部CT头部CT显示多发脑梗死灶，位于左侧大脑中动脉供血区，病灶大小不一，最大者约2.5cm×3.0cm。头部MRI头部MRI显示多发脑梗死灶，T2加权像上呈高信号，DWI上呈高信号，符合急性脑梗死的特征。血液检查血液生化检查显示血糖7.8mmol/L，血脂正常，血常规正常，凝血功能正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体阴性。
03影像学检查
头部CT表现梗死灶形态CT图像显示多个梗死灶，呈圆形或类圆形，边缘清晰，直径在1-2cm之间。分布区域梗死灶主要分布在大脑中动脉供血区域，包括额叶、顶叶和颞叶，其中额叶分布最多。密度改变梗死灶呈低密度区，CT值在20-30HU之间，与周围正常脑组织形成明显对比。
头部MRI表现T2加权像T2加权像上梗死灶呈现高信号，病灶边缘模糊，病灶大小与CT显示相近，约1.5-3.0cm不等。DWI序列DWI序列显示梗死灶同样为高信号，反映了水的扩散受限，是早期诊断脑梗死的敏感指标。MRA表现MRA显示左侧大脑中动脉起始段狭窄，考虑为脑梗死病因之一，血管狭窄程度约50%。
其他影像学检查颈动脉超声颈动脉超声检查显示双侧颈动脉粥样硬化斑块，其中右侧颈内动脉起始段斑块较大，约1.5cm×1.0cm，考虑为脑梗死潜在危险因素。心脏超声心脏超声检查显示左心室舒张功能减退，射血分数正常，无明显心腔扩大或瓣膜反流，排除心源性栓塞可能。胸部CT胸部CT检查未见明显异常，排除肺部感染、肿瘤等引起的脑栓塞可能。
04诊断与鉴别诊断
诊断依据病史特点患者有高血压、糖尿病等基础疾病，突发性左侧肢体无力、言语不清，符合脑梗死的典型病史。临床表现神经系统检查发现左侧肢体肌力下降，感觉减退，结合头部影像学检查结果，支持脑梗死的诊断。影像学证据头部CT和MRI显示多发脑梗死灶，位于大脑中动脉供血区，符合脑梗死的影像学特征。
鉴别诊断脑出血脑出血通常急性起病，症状进展迅速，伴有头痛、呕吐等，影像学检查可见高密度出血灶，与脑梗死鉴别主要依靠病史和影像学特征。脑肿瘤脑肿瘤引起的神经系统症状进展缓慢，头痛为慢性进行性加重，影像学检查可见占位效应和异常信号，需与脑梗死进行鉴别。脑炎脑炎起病急，伴有发热、头痛、意识障碍等，影像学检查可见脑实质炎症改变，与脑梗死鉴别需结合临床表现和实验室检查。
05治疗与预后
治疗方案抗血小板治疗患者给予阿司匹林100mg每日一次口服，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。降血压治疗患者血压控制目标为＜140/90mmHg，调整降压药物剂量，必要时联合用药，以降低