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文档摘要

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门诊病历书写存在问题及整改措施

门诊病历作为医疗记录的重要组成部分，是医生对患者病情进行诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保报销等工作的关键凭证。然而，在实际书写过程中，门诊病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，也给患者的权益保障带来了潜在风险。以下将详细分析门诊病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。

门诊病历书写存在的问题

基本信息填写不完整

患者基本信息是门诊病历的重要组成部分，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。然而，在实际书写中，常常出现信息缺失或填写错误的情况。例如，部分病历只填写了患者的姓名和年龄，而忽略了职业、联系方式等信息。这可能导致在需要进一步随