基本信息

---

下载

文档摘要

---

放弃治疗同意书模板

患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________

身份证号：____________________病案号：____________________入院时间：______年____月____日

一、患者当前病情及治疗情况

经______医院（以下简称“本院”）______科（以下简称“本科室”）详细诊疗，患者目前诊断为：____________________（主诊断，需列明国际疾病分类编码ICD-10，如“急性广泛前壁心肌梗死I21.0”“肺鳞状细胞癌C3