基本信息

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文档摘要

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放置(取出)宫内节育器知情同意书

患者姓名：_________性别：女年龄：_________婚姻状况：_________（已婚/未婚）孕产史：_________（孕___次，产___次，流产___次，末次分娩/流产时间：_________）末次月经时间：_________（YYYY-MM-DD）联系方式：_________（仅用于医疗沟通）

一、医疗操作基本信息

本次拟实施的医疗操作名称为：□放置宫内节育器□取出宫内节育器（请勾选）。

操作目的：

若为放置：用于长效避孕（避孕有效率约95%-99%，具体因节育器类型而异）；或用于治疗目的（如含左炔诺