基本信息

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文档摘要

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06岁残疾儿童筛查表(2篇)

06岁残疾儿童筛查表

一、筛查表一：通用筛查表

（一）基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.出生日期：____年____月____日

4.家庭住址：____________________

5.联系人：____________________

6.联系电话：____________________

（二）筛查内容

1.视力筛查

（1）是否有视力障碍：□是□否

（2）如有，请描述：____________________

2.听力筛查

（1）是否有听力障碍：□是