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文档摘要

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病历书写基本规范

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是医疗机构和医务人员在医疗活动中形成的具有法律意义的原始记录。为规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，现依据相关法律法规及行业标准，明确如下：

一、基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1.客观性与真实性：记录内容须基于患者实际情况，避免主观臆断。主诉、现病史等需引用患者或知情人陈述的原始语言，必要时标注“患者自述”“家属代诉”等；体格检查、辅助检查结果应如