基本信息

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文档摘要

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医院各科通用医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________科别：__________床号：__________初步诊断：__________

经治医师已详细向患者及/或其法定代理人、授权委托人（以下统称“患方”）说明当前病情、拟实施的医疗措施及相关风险等事项，患方已充分理解并就以下内容进行确认：

一、当前病情评估与医疗措施实施依据

患者因__________（主诉及现病史要点）入院，经__________（已完成的检查、检验项目及结果）等评估，目前考虑__________（疾病诊断或待排查