基本信息

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文档摘要

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放弃临终抢救知情同意书

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住院号：XXXXXX，于XXXX年XX月XX日因“XXX（主要诊断，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、多器官功能衰竭等）”收入我院XX科治疗。经多学科会诊（参与科室：XX科、XX科、XX科），目前患者病情已进入终末期阶段，现对患者病情、治疗方案及放弃临终抢救的相关事项向患者近亲属（或授权代理人）进行充分告知，具体内容如下：

一、患者当前病情及预后评估

经系统检查及动态观察，患者目前主要病情如下：

1.呼吸系统：患者存在Ⅲ型呼吸衰竭（动脉血气分析：pHXX.X，PaO?X