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文档摘要

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医院病历书写规范要求及模板

一、病历书写基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得臆造、虚构或篡改病历内容。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度、诱发因素及缓解因素等。对于患者提供的既往病史、家族史等信息，也要认真核实并如实记录。

2.格式规范

病历有统一的格式要求，各类病历应按照规定的格式进行书写。门诊病历、住院病历、急诊病历等都有各自特定的格式，包括纸张规格、字体、排版等方面。一般来说，病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当