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文档摘要

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家属自愿同意签署安宁疗护同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

住院号：_________科室：_________床号：_________

经治医疗机构：_________（以下简称“本院”）

患者因_________（疾病诊断）入住本院，目前病情评估为_________（如“终末期”“不可治愈”“预计生存期_________月”等）。经多学科团队（MDT）评估，患者已进入疾病终末阶段，治疗目标从“治愈”转向“以患者为中心的舒适照护与尊严维护”。现向患者直系亲属（以下简称“您”）充分告知安宁疗护