临床踝关节外侧副韧带急性损伤诊断与治疗
踝关节扭伤是日常生活中最易发生的外伤，尤以外侧副韧带扭伤（injuryoflateralcollateralligament）最为多见，占踝扭伤的80%以上，但对这类损伤迄今尚未受到应有的重视，漏诊、误诊率较高。
事实是，严重损伤可使韧带断裂，骨折撕脱，治疗不当容易反复扭伤，久之，导致慢性踝关节不稳、软骨磨损，可继发关节粘连或骨性关节炎，造成功能障碍，因此，必须消除机械性不稳定以预防骨性关节炎的发生。
图1：踝关节外侧副韧带损伤机制示意图
一、解剖基础
外侧副韧带中距腓前韧带起自外踝前面，向前内侧行，止于距骨颈。韧带界限清楚，呈扁平状，宽6～8mm，长约2cm。最易受伤，抽屉试验的关键靶点。距腓后韧带是三条韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧行，止点较宽，附于距骨滑囊后缘。较少单独损伤，严重外伤时需警惕。
跟腓韧带为关节囊外组织，起自外侧腓骨尖端，向后内呈30°走行，止于跟骨外侧面、腓骨结节的后上方。当足部内翻跖屈位着地时，距腓前韧带遭受的张力最大，因此损伤的机会也最多。“韧带不是孤立的”，往往有合并腓骨肌腱滑脱、下胫腓联合损伤的陷阱。
图2：踝关节外侧副韧带解剖图示
二、临床表现
多数有明确的踝关节外伤史，有旋后/内翻的不恰当动作，出现外踝肿胀、瘀斑及负重疼痛，慢性期则表现为反复扭伤
图3：A：正常滑膜??B：损伤滑膜
三、查体
局部压痛、踝关节活动度受限，前抽屉试验（评估距腓前韧带完整性）和内翻应力试验（评估跟腓韧带功能）是经典检查手段，但急性期因疼痛和肌肉痉挛可能出现假阴性。有学者建议伤后5-7天复查以提高检出率，但延迟检查可能错过早期手术修复窗口。
图4：进行前外侧抽屉试验时，需将后足用拇指托住，拇指置于外侧关节线之上，同时将踝关节跖屈10至15度，另一只手则固定胫骨。在向前拉动脚部的同时，允许脚部向内旋转，并用触诊的手指检查前腓骨与外侧距骨之间是否有逐渐出现的分离现象。距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽＞15°角时，表示外侧副韧带断裂，一般倾斜度越大，损伤的韧带数也越多。
四、影像学检查
X线检查应先摄正侧位片，检查有无撕脱骨块、骨赘、骨性关节炎，对无骨折又不能排除韧带断裂的病例，应进一步行内翻加压摄片。MRI能够准确评估外侧副韧带损伤的程度，以及有没有伴随骨与软骨的损伤。
图5：踝关节应力摄影。前抽屉应力检查：垂直应力显示受伤侧距骨相对于胫骨的前移异常超过10毫米（B），而健康侧则没有（A）。距骨倾斜检查：距骨倾斜应力显示受伤侧距骨相对于胫骨的倾斜异常超过10度（D），而健康侧则没有（C）。黑色虚线表示胫骨远端关节面和距骨穹顶的连线。
?图6：A为正常对照。B为慢性外侧踝关节不稳的踝关节。箭头：距腓后韧带，三角箭头：距腓前韧带
五、诊断与鉴别诊断
踝关节外侧副韧带损伤的诊断主要依赖病史、体格检查和辅助影像学评估。常见的鉴别诊断包括以下几种：
距骨骨软骨损伤：主要表现为“打软”，一般不会摔倒，前抽屉试验和内翻应力试验为阴性；
腓骨肌腱复发性脱位：主要表现为踝关节外侧疼痛、肿胀、弹响感，活动时肌腱滑脱，脱位诱发试验+；
跟距骨桥损伤：是足部相邻骨骼（如跟骨与距骨、跟骨与舟骨）之间异常连接的先天性或获得性结构，导致中后足僵硬、疼痛和活动受限。压痛位于骨桥对应区域（如距下关节或跟舟关节）。
六、治疗
外侧副韧带断裂，单纯石膏固定，断裂的韧带可因回缩，瘢痕形成，不能得到良好愈合，踝关节可松弛无力，早期手术修补可愈合良好。
手术方法：行外踝前下方弧形切口，切开皮肤后清除血肿，即可显露损伤的韧带。将其分离清楚，使足部保持90°背伸和轻度外翻位。将断裂韧带两端对齐，用1号肠线做“8”字间断缝合，术后小腿石膏固定3周即可。术时应注意避免损伤足背外侧皮神经。外侧副韧带未能及时修复，踝关节有松动不稳等症状时，可用腓短肌进行外侧副韧带重建术。
图7：治疗慢性外侧踝关节不稳定症的外侧副韧带加固术。
图8：手术中的应力放射影像：（A）距腓前韧带修复前；（B）距腓前韧带修复后的距骨倾斜角；（C）距腓前韧带和跟腓韧带修复后。在确认距骨无倾斜后手术完成。
关节镜下韧带修复术用于治疗慢性踝关节外侧副韧带损伤在过去十年中变得极为流行。这种手术恢复更快，对于运动员来说也能更快重返赛场。但是急性期修复韧带不建议镜下处理，韧带断裂通常呈马尾状，需要切开做韧带直接缝合，若韧带止点断裂，则需要带线锚钉止点重建。
图9：距腓前韧带残端的止点重建。（A）为锚钉钻孔。（B）置入锚钉。（C）距腓前韧带残端修复后。（D）距腓前韧带修复后的踝关节侧位视图