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重症监护室管路滑脱不良事件分析

管路滑脱鱼骨图原因分析

导

管

滑

脱

病人因素

难以耐受，自行拔管

其他因素

认知因素

意识不清、躁动不安

行为因素

置入导管数量多、种类多

管道放置、固定不妥当

防范措施落实不到位

护患沟通不足，宣教不到位

对管道护理重视不足

拒绝置管

置管时间长

管路护理知识缺乏

材质差

护理人力不足

评估不到位，对管路滑脱预见性差

导管脱落PDCA循环分析

导管脱落

目标

P:计划

D:实施

C:检查

D：处理

S:标准化

自行拔管发生率0

1.修订管路滑脱防范与报告制度、防