基本信息

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文档摘要

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医疗机构与患者医疗服务协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

诊疗科目：[医疗机构诊疗科目]

乙方（患者或其授权代理人）：[患者姓名]

身份证号码（或护照/户口本号码等有效身份证明）：[患者身份证号码/或其他有效证件号码]

联系方式：[患者联系电话]

地址：[患者住址]

（如乙方为患者法定代理人或监护人，则加列：与患者关系：[关系，如父亲、母亲、法定代理人等]）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经