基本信息

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文档摘要

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口腔知情同意书模板

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系电话：___________（仅用于治疗期间必要沟通）

经您本人或监护人（如患者为无/限制民事行为能力人）充分了解，现对拟实施的口腔诊疗项目相关信息确认如下：

一、拟行口腔诊疗项目及内容

根据您的口腔检查结果（包括但不限于临床检查、X线片、CBCT、实验室检测等）、病史陈述及全身健康状况评估，当前拟实施的口腔诊疗项目为：___________（请医师逐项填写，如涉及多项治疗需分点说明，示例：1.右上第一磨牙（46）根管治疗+全冠