基本信息

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文档摘要

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口腔知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

身份证号：__________联系方式：__________病历号：__________

一、患者基本情况与主诉

经您陈述及临床检查，现记录您的口腔健康相关信息如下：

主诉：__________（如“右下后牙反复疼痛1月余”“前牙缺失影响美观3个月”“牙龈出血伴口臭半年”等）。

现病史：__________（需详细描述症状起始时间、发展过程、已采取的治疗措施及效果，如“1月前无诱因出现右下后牙自发痛，夜间加重，曾自行服用甲硝唑后疼痛缓