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文档摘要

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口腔手术知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________（仅用于术后随访）

一、患者病情及手术指征

经系统口腔检查、影像学评估（包括但不限于曲面断层片、CBCT、根尖片等）及临床诊断，您目前存在以下口腔问题：________（具体描述病情，如“下颌阻生第三磨牙反复冠周炎”“上颌骨囊肿占位”“左下颌骨骨折伴咬合关系紊乱”“右上中切牙缺失需种植修复”等）。结合病史、症状及辅助检查结果，当前病情符合以下手术指征：________（如“阻生牙导致邻牙龋坏/牙周破坏”“囊肿直径＞2cm需手术切除”“