基本信息

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文档摘要

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口腔门诊正畸治疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号：[身份证号]联系方式：[联系电话]

一、正畸治疗基本信息

本机构已通过口腔医疗服务相关资质审核，参与本次正畸治疗的医师均具备口腔执业医师资格及正畸专业培训经历。根据您的主诉（如“牙齿排列不齐”“咬合异常”“面型不协调”）及临床检查（包括口腔内检查、模型分析、X线片（曲面断层片、头颅侧位片）、口内/面部扫描等），结合《口腔正畸学》（第7版）等专业教材及行业诊疗规范，现向您告知以下内容：

二、治疗方案及预期效果

（一）诊断结论

经综合评估，您的口腔问题主要表现为：