基本信息

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文档摘要

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口腔科知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊日期：__________

一、主诉与现病史

患者主述：__________（需由患者或家属详细描述，如“右下后牙自发痛3天，夜间加重，冷热刺激加剧”“左上后牙缺失半年，影响咀嚼”“全口牙龈反复出血1年，伴牙齿松动”等）。现病史：患者自发病以来，症状演变过程为__________（如“疼痛初期为阵发性，近2日转为持续性；曾自行服用‘布洛芬’缓解，效果渐弱”“缺失牙区曾尝试活动义齿修复，因固位差弃用”“牙龈出血在刷