基本信息

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文档摘要

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口腔科牙体牙髓病治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊卡号：________

一、患者基本信息与病情评估

主诉：因“________（如：右下后牙冷热刺激痛1周，夜间痛2天”/“左上后牙咬合痛3天，牙龈反复起脓包”等）就诊。

现病史：详细记录症状起始时间、性质及演变过程（示例：患者于1周前食用冷饮时出现右下后牙短暂刺痛，去除刺激后疼痛立即缓解；3天前疼痛持续时间延长至10分钟，夜间平卧时出现自发性跳痛，服用“布洛芬”可缓解2-3小时；今日晨起自觉患牙有浮起感，咬合时疼痛加剧，无法咀嚼食物）。

既往史：

-全身健康