基本信息

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文档摘要

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口腔科系带修整知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________联系方式：__________

初步诊断：__________（如：舌系带过短/唇系带附着过低/颊系带异常附着等）

一、拟实施手术名称及部位

拟行手术名称：__________系带修整术（具体部位：舌/唇/颊）。手术部位：口腔__________区（如舌腹与口底黏膜交界区、上唇内侧与牙龈交界区等）。

二、手术目的及必要性

经临床检查及评估，您目前存在__________（具体问题：如舌系带过短导致舌尖上抬受限、哺乳时乳头疼