基本信息

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文档摘要

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口腔科活动义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号：__________

一、患者基本情况与诊断

主诉：因（具体缺失牙位及时间，如“右上456、左下7缺失3年，影响咀嚼及美观”）就诊。

现病史：患者自述（详细描述缺失原因及进展，如“因龋病导致右上456逐渐松动脱落，左下7因牙周炎于3年前拔除，期间未行修复治疗，近期自觉剩余牙齿移位，咀嚼效率显著下降”）。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史（或注明控制情况，如“2型糖尿病，空腹血糖控制于6.5-7.2mmol/L”）；否认药物过敏史（或注明具