基本信息

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文档摘要

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口腔活动义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号：__________联系方式：__________

一、患者主诉与现病史

患者因“__________”（如“上颌左右后牙缺失3年，影响咀嚼”“全口牙列缺失1年，无法正常进食”）就诊。经口腔专科检查及影像学评估（附X线片/CBCT报告），现口腔状况如下：

-缺牙情况：__________（如“上颌16、17、26、27缺失，余留牙14、15、24、25牙体完整，无松动；下颌牙列完整”或“全口无天然牙，上颌牙槽嵴低平，下颌牙槽嵴中度吸收，双侧颊系带附着位置