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文档摘要

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三级医院医院药品“超说明书使用”知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科室：___________床号：___________临床诊断：___________（以下简称“患者”）

经治医师已详细向患者本人及/或其法定代理人（以下简称“您”）告知当前病情、治疗方案及可能存在的替代选择。鉴于患者目前病情特点，经科室讨论及上级医师审核，需对患者使用以下药品进行“超药品说明书规定用法”（以下简称“超说明书使用”）治疗。为充分保障您的知情权利，现就相关事项详细说明如下：

一、当前病情与治疗需