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医疗纠纷调解患方申请书

医疗纠纷调解患方申请书

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医疗纠纷调解患方申请书

北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

编号：

患

者

姓名

身份证号

性别

住址

年龄

单位

民族

职业

职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、农民工、农民、现役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他

申请人

姓名

联系电话

及患者关系

职务

住址

申请日期

医疗机构名称

就诊科室

有关事实经过：

医疗损害责任及理由：

具体请求（索赔金额）：

申请人签字：申请日期：年月日