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文档摘要

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取环手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________联系方式：________________________病历号：__________

一、患者当前状况及手术指征

经妇科检查、超声（或X线）检查确认，患者宫内放置__________型节育器（放置时间：__________年__________月__________日），现因以下原因需行取环术：

□计划再生育/终止避孕需求；

□已绝经（末次月经时间：__________年__________月__________日，绝经时