基本信息

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文档摘要

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口腔专科诊所麻醉知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________就诊日期：___________年___________月___________日

一、麻醉前评估与信息确认

经治医师与麻醉医师已共同完成对您的麻醉前评估，内容包括但不限于：

1.现病史：详细询问本次口腔治疗的主诉（如阻生牙拔除、种植牙手术、颌面外科手术等）、病程进展、疼痛程度、功能影响及近期是否有发热、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状；

2.既往史：重点了解您是否患有高血压、糖尿病、心脏病