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文档摘要

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口腔医疗机构牙齿种植手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊号：__________

主诉：因__________（如“左上第一磨牙缺失3个月”“全口牙列缺失影响进食”等）要求行牙齿种植修复。

现病史：患者自述__________（详细描述缺失牙时间、原因，如“2023年5月因龋坏无法保留拔除左上6，缺牙区无明显疼痛肿胀，未行临时修复”；或“全口牙因重度牙周病于2022年分次拔除，现佩戴全口活动义齿，固位及咀嚼功能差”）。

既往史：

-全身疾