基本信息

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文档摘要

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可摘局部义齿修复知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________门诊号：___________联系方式：___________

一、患者主诉与现病史确认

经您陈述及临床检查，现确认您的主诉为：________（如“左下后牙缺失3个月，影响咀嚼功能”“前牙缺失要求修复美观”等）。现病史记录如下：________（需具体描述缺失牙位、缺失时间、既往修复史、余留牙健康状况、口腔黏膜情况、咬合关系等，例：“2023年5月因龋坏拔除左下6，现缺牙区牙槽嵴无明显吸收，余留牙17、36、37牙体完整，无松动；21、22先天缺失，缺牙区邻牙11、23、