基本信息

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文档摘要

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敬老院知情同意书

一、服务对象基本信息

1.入住老人信息：姓名（以下简称“甲方”），性别______，年龄______周岁，身份证号：________________________，户籍地址：________________________，现居住地址：________________________。经甲方或其监护人确认，甲方目前健康状况描述如下（需如实填写）：________________________（包括但不限于基础疾病、过敏史、精神状况、行动能力、日常用药需求等，例如：高血压病史10年，规律服用XX药物；食物过敏史：海鲜；行动需助行器辅助；近一年无精神异常记录等）。