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文档摘要

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门诊病历模板样本

患者姓名：张某某性别：女年龄：38岁就诊日期：2024年3月15日14:30

身份证号：略（注：实际病历中需填写完整身份证号，此处隐去）职业：教师联系地址：XX市XX区XX路XX号

主诉

反复上腹部隐痛伴腹胀3年，加重伴反酸、烧心1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为著，呈间歇性，程度轻，可耐受，无放射痛，与进食无明确关联，偶伴餐后腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。曾于外院就诊，查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，碳13呼气试验阳性（DOB=8.2），予“奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd+阿莫西林1.0g