基本信息

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文档摘要

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儿牙知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________

家长/监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

一、治疗前评估说明

经接诊医师初步检查，患儿目前口腔及全身状况评估如下（具体以临床实际检查为准）：

1.口腔专科检查：已通过视诊、探诊、叩诊、松动度检查等方式完成对患儿全口牙齿、牙龈、黏膜、颌面部软组织及颌骨发育情况的初步评估。当前主要问题包括（例）：乳牙列/混合牙列阶段，上颌乳中切牙（A）远中邻面龋坏（龋损达牙本