基本信息

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文档摘要

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息肉切除知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

经完善相关检查（包括但不限于胃肠镜、超声内镜、病理活检等），结合临床症状及体征，目前诊断为：___________（如胃息肉/结肠息肉/直肠息肉等，具体部位及病理类型需填写，例：胃体部山田II型息肉，病理提示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变）。

一、拟行手术/操作名称及部位

拟行手术名称：内镜下消化道息肉切除术（具体术式根据息肉形态、大小、位置选择，包括但不限于内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、高频电凝电切术、氩离子凝固