基本信息
文件名称：使用自费药品耗材知情同意书.docx
文件大小：25.34 KB
总页数：9 页
更新时间：2025-09-30
总字数：约3.79千字
文档摘要
使用自费药品耗材知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________
经治医师已详细向患者（或患者授权委托人，以下统称“您”）告知当前病情、治疗方案及可能涉及的自费药品/耗材相关信息。为保障您的知情选择权，现对需使用的自费药品/耗材相关事项进行详细说明，请您仔细阅读并确认。
一、当前病情与治疗必要性说明
您因__________（简要描述主要症状、体征及辅助检查结果，如“反复咳嗽咳痰3月余，加重伴发热1周，胸部CT提示