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文档摘要

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使用替罗非班知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

经治医师：________职称：________上级医师：________职称：________

根据您当前的病情（简要描述病情：如“因发作性胸痛4小时，伴心电图ST段压低、肌钙蛋白I升高，诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征”或“拟于今日行冠状动脉介入治疗（PCI），术中需预防血栓形成”），结合临床诊疗指南及您的个体情况，我们建议为您使用替罗非班（通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液/注射用盐酸替罗非班）进行抗血